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Practice based Evidence：実践(臨床)に基づく医療⑨

 

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こんばんは　謝敷です。
 
 
 
 
 
3月も中旬。
ニュースでは「花粉がピーク」と言われていますが、
無症状、続いています！感激
 
 
 
 
 
しかし、先週は3月11日もあり、震災を振り返る週となりましたね。
15年の月日は、「時間薬」となる方もいれば、
忘れられない忘れたくないどん底の日々の方もいらっしゃるのではないか…
と、思いを馳せてもみました。
具体的な震災への備えの他、
当事者の方の心には到底至れないことは承知の上で、
被災された方の状況を我が事のように思うことを、
毎年大切にしたいと思って過ごしています。
 
 
 
 
今週は、いよいよ桜が開花し始めるようですね。
自然の力が、傷ついた心にも優しく、力強い息吹をもたらしてくれますように…
 
 
 
 
 
さて、Pactice based Evidenceについての論文を読んでいます。
前回は、患者さんの複雑性の処理方法について、PBE-CPIの特徴を学びました。
 
 
 
 
今日は、介入（治療）そのものと結果の扱い方について見ていきます。
 
 
 
 
 
介入（治療）について、
RCTでは、「この介入（薬など）」が有効か」を検討することが主な目的となります。
一方、PBE-CPIでは、治療は単に介入単一（薬だけ）ではなく、
食事療法やリハビリ、看護ケアなどを含めた
Care Process Factors（ケアの過程）全体である、と捉えます。
 
 
 
 
 
 
よって「何を」「いつ」「どれくらい」
「どのように」「どれくらいの期間」行ったか等を
臨床家が詳細に記録します。
 
 
 
 
 
続いて「結果」についても、
RCTでは通常、主要なアウトカム（評価指標）
例えば「疼痛の軽減」や「数値の減少」等を定めて、評価します。
一方、PBE-CPIでは、「患者さんの状態がどう変化したか」
例えば、合併症の変化や、長期的な変化、患者さん満足度やコスト等の
多面的な変化を「結果」として評価します。
 
 
 
 
 
 
このようにPBE-CPIは、
詳細な情報を記録することで、
どのような治療の組み合わせや経過が、
患者さんの様々な状態に、どのような変化をもたらしたかを、
評価しようとする研究方法と言えます。
 
 
 
 
 
 
本当に臨床そのものを評価している、という印象ですね。
ここまで臨床に近いものを数値化して科学的に捉える、
となると、解析方法がとても複雑になるように思えます。
 
 
 
 
来週は、これらの複雑かつ多様な情報の「解析方法」について見ていきます。
 
 
 
 
 
 
（参考文献）
Horn SD, Gassaway J. Practice-based evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care. 2007 Oct;45(10 Supl 2):S50-7. doi: 10.1097/MLR.0b013e318070c07b. PMID: 17909384.
 
 
 
 
 

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Practice based Evidence：実践(臨床)に基づく医療⑦

 

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こんばんは　謝敷です。
 
 
 
 
 
 
ついに3月に入りましたね。
院内のお花も、桜にミモザと春めいています。
前回は、病院総合診療学会の報告で一度飛んでしまいましたが、
今日からまた、Practice-based evidenceについての論文を読み進めていきます。
 
 
 
 
今日は、臨床実践を改善するための実践に基づくエビデンス：
PBE-CPI（practicebased evidence for clinical practice improvement）についての記載を見ていきます。
論文では、PBE-CPIは、「観察研究」のデザイン一種であり、
以下の7つの重要な特徴を有すると紹介されています。
 
 
 
 
 
 
 
①すべての介入を対象とし、それぞれの相対的寄与を評価すること。
RCTでは、「この薬」「この治療法」という単独の介入効果を検討していましたが、
PBE-CPTでは、どれがどのくらい聞いているのか、
組み合わせると効果はどう変化するのか等を検討するようです。
 
 
 
 
 
 
 
②仮説は包括的であること。
「この治療は有効か」という仮説だけではなく、
どの患者に、どの治療の組み合わせが、どのように聞いているか、
といった包括的な仮説を設定し、検討するようです。
 
 
 
 
 
 
③患者選択基準を最小限とすることで、一般化可能性と外的妥当性を最大化すること。
RCTでは、介入効果を検討するために、
年齢や、既往歴や併存疾患の有無等の条件を厳しく設定し、
効果検討に影響を及ぼさないと思われる人のみを研究対象としていました。
しかし、PBE-CPIでは、できるだけ研究対象者の基準を設けず（条件によって除外せず）、
現実の患者集団そのままを対象にすることで、
結果をできるだけそのまま臨床現場に応用できるようにするようです。
 
 
 
 
 
 
 
 
④重症度や機能状態の頑健な指標を用いて患者を詳細に特徴づけること。
③で対象者を除外しない代わりに、
対象者の持つ疾患の重症度や合併症、日常生活機能等をしっかりと測定し、調整するようです。
 
 
 
 
 
 
 
 
⑤患者差はランダム化ではなく統計的手法によって調整する。
患者さんはランダム化によって分けるのではなく、解析手法（多変量分析等）を駆使して検討します。
 
 
 
 
 
 
 
⑥学際的な臨床実践チームの活用により、施設および臨床現場の協力を得ること。
医師だけでなく、看護師等、多職種の医療従事者が研究に参画し行うようです。
 
 
 
 
 
 
 
⑦すべての関係者に対して高い透明性を確保すること。
研究チーム内では、
何を測定し、どのように解析し、手法にどのような限界があるか等
常に公開し、現場と共有し、改善に活かすという姿勢を持っているようです。
 
 
 
 
 
 
 
RCTでは、純粋な（単純な）介入効果を検討するために、
対象者も、環境も単一でノイズを除去することに最善を尽くしていましたが、
この7つの特徴を見ると、RCTが除外してきた「ノイズ」は、
むしろ「情報」として測定し、調整していこうという姿勢に見えますね。
単なる対象者や統計手法に留まらず、多職種で、情報を常に共有して…というあたりも、
とても理想の実践現場に近いように思えます。とっても興味深い！！
 
 
 
 
 
 
 
来週は、ではこれらの特徴を兼ね備えたPBE-CPIを実行するためのステップを見ていきます。
 
 
 
 
 
 
 
 
（参考文献）
Horn SD, Gassaway J. Practice-based evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care. 2007 Oct;45(10 Supl 2):S50-7. doi: 10.1097/MLR.0b013e318070c07b. PMID: 17909384.
 
 
 
 
 

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